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  • INFORMACION DEL PACIENTE PARA EXPEDIENTE MEDICO

  • Autorización de Prestaciones Médicas

  • Por la presente autorizo a mi compañía de seguro médico para hacer el pago directamente a Montebello Medical Center, 229 E. Beverly Blvd.. Montebello, CA 90640 para todos los beneficios permitidos médicos y quirúrgicos. Entiendo que todos los pendientes de pago de dichos servicios profesionales será mi responsabilidad. Yo autorizo la divulgación de información médica necesaria para procesar este reclamo.
  • AVISO DE LAS CLINICAS MONTEBELO MEDICAL CENTER, INC. PARA LAS PRÁCTICAS PRIVADAS

  • En la Clínica Montebello Medical Center. Siempre hemos mantenido su información de salud de forma segura y confidencial. Una nueva ley nos exige que continuemos manteniendo su privacidad, le enviemos este aviso y sigamos los términos de este aviso. La ley nos permite que utilicemos o revelemos su información de salud a aquellos implicados en su tratamiento.
    La podemos usar para revelar su información de salud para el pago de sus servicios.
    Podemos usar o revelar su información de salud en nuestras operaciones regulares de cuidados de salud. Podemos compartir su información médica con nuestros asociados de negocios, como un servicio de facturación. Tenemos un contrato escrito con cada asociado de negocios, que requiere que protejan su privacidad. En caso de emergencia, podemos revelar su información de salud a un miembro de la familia o a otra persona responsable de su cuidado.
    Podemos revelar parte o toda su información de salud cuando esto sea requerido por la ley. Si nuestra práctica es vendida, su información se convertirá en propiedad del nuevo dueño. Excepto por lo que se describa arriba, esta práctica no utilizara o revelara su información de salud sin su previa autorización por escrito.
    Usted puede pedir por escrito que no utilicemos su información de salud como se describe arriba.
    Usted tiene el derecho de transferir copias de su información de salud a otra práctica. Enviaremos sus archivos por usted siempre y cuando tengamos su autorización por escrito y firmado.
  • Si está firmando como padre o representante, por favor anote el nombre del paciente.
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